Какое здоровье у людей с ВИЧ?


Потеря минеральной плотности костной ткани (МПКТ) сама по себе не объясняет, почему люди с ВИЧ имеют более высокую частоту переломов костей по сравнению с общей популяцией. Учитывая это наряду с различными установленными способами снижения риска переломов костей, включая терапию для лечения и профилактики остеопороза и переключение антиретровирусных (АРВ) режимов, датские авторы нового систематического обзора и мета-анализа рекомендуют более активные руководящие принципы для предотвращения потери костной массы и переломов среди ВИЧ-позитивных людей.

Наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), когнитивными нарушениями и раком, потеря костной массы является одной из многочисленных проблем в области здравоохранения, которые становятся все более важными для людей с ВИЧ и их врачей, чтобы сосредоточиться на том, как первое поколение людей, живущих с вирусом прогрессирует в пожилом возрасте.

Якоб Старуп-Линде, доктор философии, из отделения эндокринологии и внутренней медицины в университетской больнице Орхуса в Дании, возглавил исследовательскую группу, которая провела систематический обзор 142 опубликованных исследований, в которых сравнивался риск переломов у людей с ВИЧ и без него. Исследователи также провели мета-анализ 87 из этих документов. Их результаты были опубликованы в журнале синдромов приобретенного иммунодефицита.

По сравнению с ВИЧ-негативными субъектами контроля в анализируемых исследованиях у людей с ВИЧ был в 1,5 раза повышен риск любого перелома и в четыре раза повышен риск перелома, связанного с хрупкостью—то есть переломы костей, не вызванные травматическими повреждениями.

Снижение МПКТ, как выяснили авторы исследования, объясняет лишь 15% повышенного риска хрупких переломов. "Эти результаты, - писали они, - подчеркивают дефицит костной ткани у ЛЖВ [людей, живущих с ВИЧ] помимо того, что отражается на МПКТ.”

В исследованиях, включенных в анализ, BMD оценивали на бедре, поясничном отделе позвоночника или обоих с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, иначе известной как сканирование DEXA.

После того, как ВИЧ-позитивные участники исследования впервые начали лечение АРВ, у них наблюдалось быстрое снижение МПК. В течение первого года это снижение было сопоставимо между теми, кто принимал Тенофовир дизопроксил фумарат (TDF), более старую версию тенофовира, по сравнению с теми, кто принимал схемы, не включающие этот препарат. Однако в течение второго года лечения снижение МПКТ стабилизировалось у людей с ВИЧ в целом, в то время как среди тех, кто получал ТДФ, наблюдалось снижение на 0,67% в поясничном отделе позвоночника и на 0,35% в тазобедренном суставе.

TDF, продаваемый под торговой маркой Viread, также используется в качестве средства для лечения вируса гепатита В (HBV). Препарат АРВ входит в состав комбинированных таблеток Атрипла, Комплера, Дельстриго, Симфи, Симфи Ло, Стрибилд, Симдуо и Трувада. Давно установлено, что ТДФ ассоциируется со снижением МПКТ, а также с неблагоприятным изменением биомаркеров, связанных с функцией почек. Тем не менее, из-за высокого уровня переносимости препарата, а также низкой токсичности и высокой эффективности по сравнению с другими АРВ-препаратами в своем классе, TDF в течение многих лет был наиболее часто назначаемым лекарством от ВИЧ.

Компания Gilead Sciences, которая производит TDF, в последние годы выпустила новую версию препарата под названием Тенофовир алафенамид (TAF), который связан с меньшей потерей костной массы, а также улучшением здоровья почек. TAF, который продается под торговой маркой Vemlidy в качестве лечения HBV, входит в состав комбинированных таблеток Biktarvy, Genvoya, Odefsey, Symtuza и Descovy.

Недавно другая группа исследователей провела анализ 11 испытаний и обнаружила, что Таф, связанный с костями, превосходил ТДФ только в том случае, когда Таф и ТДФ сочетались с “бустером”, либо Тибостом (кобицистат), либо Норвиром (ритонавир). (Бустеры-это лекарства, которые не имеют терапевтической функции, но повышают уровень других АРВ-препаратов в крови.)

Тем не менее, новый систематический обзор и мета-анализ показали, что в течение 48 недель лечение Таф или абакавиром (продаваемым как Зиаген и включенным в комбинированную таблетку Triumeq) действительно превосходило ТДФ с точки зрения сохранения МПК. (Этот анализ не дифференцировал эти результаты на основе того, принимали ли люди бустер.) Разрыв в прогрессировании потери костной массы между TDF и TAF продолжал увеличиваться в течение 96 недель лечения, а затем стабилизировался через 144 недели. Что касается ТДФ по сравнению с абакавиром, разница в МПК, наблюдавшаяся в течение 48 недель, оставалась стабильной на протяжении 96 недель лечения.

” Повышенный риск переломов у ЛЖВ может объясняться не только ВИЧ, но и другими факторами", - отмечают авторы исследования. Они указали на высокий уровень коинфекций HBV и вируса гепатита С (HCV) среди людей с ВИЧ и отметили, что каждый вирус гепатита был установлен как независимо связанный с повышенным риском переломов костей.

” Таким образом, осведомленность об остеопорозе у ЛЖВ, инфицированных гепатитом В или С, является обоснованной",– заключили исследователи.

Возможно, из-за снижения мышечной массы, которое может вызвать вирус, люди, живущие с ВИЧ, также подвергаются повышенному риску падений с возрастом, что, в свою очередь, может поставить их под угрозу переломов. Переломы, вызванные падением в пожилом возрасте, в свою очередь, подвергают людей повышенному риску развития слабости, что само по себе ставит индивидов перед высоким риском смерти.

Лечение остеопороза, как показали обзор и метаанализ, может оказывать значительное влияние на МПКТ у людей с ВИЧ. Препарат Алендронат (Фосамакс), например, увеличивал МПКТ в поясничном отделе позвоночника на 3,5%, хотя его действие на бедро было неясным.

В то время как было проведено меньше исследований золедроната (Рекласт), имеющиеся данные указывают на то, что его стимулирующие BMD эффекты среди людей, принимающих АРВ, могут длиться в течение семи лет наблюдения. Однократная доза этого препарата неврализовала снижение МПКТ, которое люди, впервые принимающие АРВ-препараты, в противном случае испытали бы на себе.

Среди тех, кто принимал ТДФ, золедронат обеспечивал лучшую защиту от потери МПК по сравнению с переходом на режим, который не содержал этого АРВ.

В ответ на проведенный ими дополнительный анализ многочисленных глобальных рекомендаций по уходу за костями среди людей с ВИЧ авторы статьи призвали к более быстрой диагностике и лечению остеопороза в этой популяции. Причиной их беспокойства был тот факт, что повышенная частота переломов, наблюдаемая у ВИЧ-позитивных людей по сравнению с их ВИЧ-негативными сверстниками, начинается в относительно молодом возрасте. Ожидается, что общее неравенство будет только увеличиваться по мере того, как число людей, инфицированных вирусом, превысит 60 лет. Кроме того, среди тех участников исследования с вирусом, которые были моложе 40 лет, их процентное снижение МПК с течением времени было аналогично скорости снижения, наблюдаемой у их старших коллег.

Учитывая, как BMD людей с ВИЧ, а также их показатель FRAX—стандартный показатель риска переломов, связанных с остеопорозом,-недооценивают риск переломов, авторы статьи рекомендовали начинать профилактику остеопороза для этой популяции, возможно, когда люди имеют Т-балл выше -2,5. (Т-балл показывает плотность костей индивидуума по сравнению с плотностью костей здорового 30-летнего человека.)

Авторы статьи провели сравнение с усиленными мерами по профилактике заболеваний костей, которые рекомендуются людям, получающим глюкокортикоидные препараты. Как и в случае с ВИЧ, глюкокортикоиды, такие как гидрокортизон или преднизолон, повышают риск перелома сверх ожидаемого снижения МПКТ. Для людей, принимающих глюкокортикоиды, лечение остеопороза рекомендуется, когда они имеют Т-балл всего -1,0 или -1,5.

Авторы также рекомендовали, чтобы первичная помощь при ВИЧ включала рутинное сканирование DEXA и чтобы поставщики медицинских услуг предлагали своим пациентам информацию о том, как продвигать здоровые кости через выбор образа жизни. Такие виды поведения, способствующие здоровью костей, включают отказ от курения, сокращение потребления алкоголя, здоровое питание, включающее достаточное количество кальция и витамина D, а также регулярные физические упражнения. Врачи также должны проверять наличие факторов риска, связанных с падениями, включая низкое кровяное давление после стояния (ортостатическая гипотензия).

Для тех в возрасте 40 лет и старше с Т-баллом в позвоночнике или бедре ниже -1,5 исследователи предложили отключить режимы, содержащие TDF. При наличии других факторов риска переломов следует начать лечение золедронатом или алендронатом для профилактики остеопороза. Золедронат, в частности, не просто более эффективен при лечении потери костной массы по сравнению с переключением АРВ, он также не нуждается в регулярном приеме, как Алендронат, и, таким образом, не рискует быть скомпрометированным отсутствием приверженности человека к режиму.

"В заключение, - писали авторы исследования, - риск переломов увеличивается при ЛЖВ и недостаточно объясняется снижением МПКТ. В ЛЖВ необходимы новые предикторы переломов, а микроархитектура костной ткани и МПКТ должны быть исследованы дополнительно. По мере увеличения риска переломов мы рекомендуем оптимизировать существующие рекомендации с более ранним началом профилактики и лечения остеопороза.”